Czyli o nauce samodzielnego zasypiania z perspektywy medycyny snu.
WSTĘP
Postanowiłam zrobić nową serię na blogu, która będzie odnosić się do badań naukowych związanych z medycyną snu i tematami pokrewnymi. Za pewne badania będą pokazywały różne strony tego samego zagadnienia, badacze mogą też dochodzić do różnych wniosków, czasem nawet sprzecznych. Bywa i tak, bo większość decyzji jakie podejmujemy ma swoje pozytywne i negatywne konsekwencje. Dobre i złe strony.
Nie będę grała na emocjach. Nie znajdziesz tu porównań i odniesień do emocjonalnych sytuacji, które poruszają dogłębnie i wycisną łzy wzruszenia u najbardziej zatwardziałych czytelników. Uważam, że jest to nierzetelne i może wprowadzać w błąd. Także jeśli chciałabyś poczytać artykuły w stylu “Rodzicielski Pałlo Koelo” to nie tutaj. Co rozumiem przez takie artykuły?
Zdradzę Ci sekret, oto budowa takiego artykułu:
- Pokazać obraz, który wzbudza silne, negatywne emocje. Taki, który pokazuje coś niezaprzeczalnie złego.
- Porównać to do czegoś co wg przekonań autora jest złe, tak by te silne, negatywne emocje wywołane na początku, zostały automatycznie przeniesione na temat, który opisuje.
- Ewentualnie: podać źródła, ale tylko takie, które dla autora są wygodne. Wybrać tylko część z danego badania, która wpasowuje się w początkową teorie. Czy też jeśli się nie da, zaprzeczać, że dane badanie jest rzetelne.
- Podać czytelnikowi wniosek na tacy, co ma myśleć na dany temat.
I ja wiem, że takie artykuły czyta się lepiej. Jest tam pasja, jest zaangażowanie, jest dobry i zły bohater. Wszystko jest czarno białe i łatwe do skonsumowania. Nie trzeba się zastanawiać, nie trzeba myśleć.
Jeśli szukasz takich artykułów to nie czytaj dalej.
Tutaj znajdziesz tylko nudny opis badania. Wnioski autorów. Jeśli jednak po emocje idziesz do kina, a tutaj po rzetelną informację, to Cię serdecznie zapraszam. Zaczynamy:
BADANIE
“Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children”
An American Academy of Sleep Medicine Review
Jodi A. Mindell, PhD1,4; Brett Kuhn, PhD2 ; Daniel S. Lewin, PhD3 ; Lisa J. Meltzer, PhD4 ; Avi Sadeh, DSc5
Treść pobrania ze strony Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu:
https://aasm.org/resources/practiceparameters/review_nightwakingschildren.pdf
Jest to metaanaliza 52 badań, w których łącznie wzięło udział ponad 2500 niemowląt i małych dzieci. Poniżej tylko skrócony opis, wybranych (subiektywnie) punktów. Zachęcam do zapoznania się z całością.
Cel
Głównym celem tego artykułu jest dokonanie przeglądu dowodów empirycznych dotyczących skuteczności interwencji behawioralnych w postępowaniu klinicznym w przypadku problemów z zaśnięciem i nocnych przebudzeń u niemowląt i dzieci. Cele drugorzędne obejmują ocenę wpływu interwencji behawioralnych na dziecko i rodzica oraz trwałość wyników (krótko- i długoterminowych). Omówione tutaj podstawowe interwencje to standardowe behawioralne techniki leczenia, które obejmują: 1) Extinction (Cry It Out, Metoda zmodyfikowana np 3 – 5 – 7, Nauka samodzielnego zasypiania z rodzicami obecnymi przy dziecku; 2) pozytywne rutyny przed snem / opóźnienie pory położenia do łóżka 3) zaplanowane przebudzenia; oraz 4) edukacja / profilaktyka rodziców.
“The primary objective of this paper is to provide a review of the empirical evidence regarding the efficacy of behavioral interventions for the clinical management of bedtime problems and night wakings in infants and children. Secondary objectives include an evaluation of the impact of behavioral interventions on the child and parent and the durability of outcomes (shortterm and long-term). The primary interventions reviewed here are standard behavioral treatment techniques that include: 1) extinction (unmodified extinction, Graduated Extinction, extinction with parental presence); 2) positive bedtime routines/faded bedtime with response cost; 3) scheduled awakenings; and 4) parent education/prevention.”
1.1 Definicja zaburzenia
W badaniach problemy z zaśnięciem oraz częste pobudki rozpatrywane są razem, natomiast klinicznie są to dwa różne zaburzenia. Autorzy metaanalizy zwracają też uwagę, że badanie małych dzieci jest trudne ponieważ w dużej mierze opiera się na relacji rodziców. Dotyczy to nie tylko snu ale również np. ADHD, ODD.
Generalnie, nocne przebudzenia należą do diagnostycznej kategorii bezsenności behawioralnej, typu “skojarzenia z nadejściem snu”. Większość tych dzieci polega na skojarzeniach z zasypianiem takich jak: kołysanie się, karmienie, obecność rodziców i potrzebuje je by zasnąć. Podczas normalnego nocnego przebudzenia dzieci te nie są wtedy w stanie odtworzyć tego skojarzenia ze snem, co wymaga pomocy rodziców, aby powrócić do snu.
Nocne przebudzenia zazwyczaj są postrzegane przez opiekunów jako problematyczne tylko wtedy, gdy obejmują „sygnalizację” (np. towarzyszy im płacz, wstawanie z łóżka) oraz gdy są częste i / lub długotrwałe.
[Wyspane: Jeśli dzieci po przebudzeniu nie sygnalizują, tylko zasypiają ponownie, robią to samo co my wszyscy. Rodzice wtedy bardzo często nie wiedzą, że dziecko się przebudziło. Nawet o swoich własnych przebudzeniach często nie pamiętamy rano i wydaje nam się, że przespaliśmy ciągiem całą noc]
“In general, night wakings fall within the diagnostic category of behavioral insomnia of childhood, sleep onset association type, with most children relying on sleep onset associations (e.g., rocking, feeding, parental presence) to fall asleep at bedtime. During the course of normal nighttime arousals, these children are then unable to recreate this sleep association, requiring parental assistance to return to sleep.4 Night wakings are typically viewed as problematic by caregivers only when they involve “signaling” (e.g., accompanied by crying, protesting, or getting out of bed), and are frequent and/or prolonged.”
1.2 Rozpowszechnienie
Większość analizowanych badań wykazała, że niezależnie od kultury problemy ze snem pojawiły się w grupie 20-30% dzieci. Problemy ze snem rozumiane jako problemy z zaśnięciem oraz częste pobudki w nocy [Wyspane: nie mylić z przebudzeniami między cyklami, które są naturalne.]
1.2 Etiologia
Przyczyną ww problemów jest złożona kombinacja czynników patofizjologicznych:
Biologicznych, związanych z rytmem cyrkadialnym, neurorozwojowych, na które wpływają, zmienne środowiskowe i behawioralne (np. warunki spania i style rodzicielstwa)
Umiejętność konsolidacji cykli (przesypianie nocy) i regulacja snu związana jest z dojrzewaniem układu nerwowego i zegara biologicznego. Jednak podobnie jak na wiele innych procesów neurorozwojowych (np. wyłanianie się języka, kontroli jelit i pęcherza moczowego), ma na nie również wpływ kontekst i środowisko, w którym występują.
[ Komentarz wyspane: Czyli to normalne, że dzieci na początku mają problem z zaśnięciem i “nie przesypiają” nocy, jednak jako rodzice mamy wpływ na rozwój tych umiejętności i możemy podejmować różne strategie behawioralne. ]
Czynniki utrwalające problemy z zaśnięciem oraz częste pobudki w nocy są złożone i obejmują czynniki wewnętrzne: jak temperament dziecka, medyczne zagadnienia oraz zewnętrzne: środowisko snu, zachowania rodziców.
AASM zakwalifikowało analizowane 52 badania pod względem ich wiarygodności i poziomu dowodów jakie mogą dostarczyć:
4.3 Ogólna skuteczność (technik behawioralnych – głównie nauki samodzielnego zasypiania oraz pozytywnej rutyny przed snem)
Opierając się na wnioskach autorów na podstawie własnych danych, 94% (49 z 52) zgłosiły, że interwencje behawioralne znacznie zmniejszyły problemy z zasypianiem i z nocnym czuwaniem. W trzech badaniach odnotowano niejednoznaczne ustalenia, a żadne badanie nie wykazało szkodliwych skutków. Średni odsetek badanych, u których nastąpiła poprawa, wynosił 82% (zakres 10% – 100%), jednak czas tego określenia znacznie się różnił
I dalej:
Doszliśmy do wniosku [badacze przeprowadzający metaanalizę] że najlepszymi strategiami o najsilniej udowodnionej skuteczności są Extinction (Cry It Out) oraz edukacja rodziców. Metody, które w badaniach empirycznych również wykazały skuteczność to zmodyfikowane extinction (np 3-5-7), wyciszenie wieczorne/rytuały wieczorne i regularne pory snu i czuwania.
“We conclude that infants and toddlers who exhibit bedtime resistance and nighttime awakenings respond favorably to behavioral interventions. Unmodified extinction and Parent Education/Prevention are the two treatment modalities that have the strongest empirical support. Graduated Extinction, bedtime fading/positive routines, and scheduled awakenings were also supported.”
7.1 Generalnie wnioski
Ten przegląd 52 badań wskazuje, że kilka dobrze zdefiniowanych metod behawioralnych zapewnia niezawodność i trwałość zmian w temacie problemów z zaśnięciem i nocnymi przebudzeniami u niemowląt oraz małych dzieci. 94% badań (49 z 52) wykazuje, że takie interwencje przyniosły klinicznie znaczącą poprawę w problemach z zaśnięciem i / lub nocnych przebudzeniach. Około 82% dzieci odnosi korzyści z leczenia. A większość je utrzymuje, co badane było na przestrzeni od 3 do 6 miesięcy. Dowody empiryczne z kontrolowanych badań zdecydowanie popierają Extinction (CIO), zmodyfikowane extinction (np 3-5-7) i prewencyjną edukację rodziców na temat snu. Ponadto większość badań obejmowała również konsekwentną rutynę przed snem, pozytywne wzmocnienie i ogólną edukację rodziców na temat snu.
Wnioski, do których doszli autorzy metaanalizy są zgodne z wnioskami z 2 poprzednich analiz z 1999 r oraz z 2003 r.
“This review of 52 treatment studies indicates that several well-defined behavioral approaches produce reliable and durable changes in bedtime problems and night wakings in infants and young children. Across all studies, 94% report that behavioral interventions produced clinically significant improvements in bedtime problems and/or night wakings. Approximately 82% of children benefit from treatment and the majority maintain these results for 3 to 6 months. Empirical evidence from controlled group studies strongly supports unmodified extinction, Graduated Extinction, and preventive parent education about sleep. In addition, the majority of studies also included a consistent bedtime routine, Positive Reinforcement, and general parent education about sleep. These findings are consistent with the conclusions of 2 previous reviews that used previously established criteria in the field of clinical psychology to evaluate the empirical support for behavioral interventions. Mindell5 , in 1999, found that extinction and parent education on the prevention of sleep problems to be well-established treatments. Furthermore, Graduated Extinction and scheduled awakenings were probably efficacious, with positive routines a promising intervention. An updated review by Kuhn and Elliott29 in 2003 found extinction, Graduated Extinction, and early intervention/parent education to be well-established interventions. Scheduled awakenings were considered probably efficacious, whereas extinction with parental presence and positive routines/faded bedtime with response cost were promising interventions.“
7.2 Problemy metodologiczne
Autorzy podsumowania zwrócili uwagę na problemy w badaniach.
Brak standardów i jednoznacznych definicji problemów ze snem utrudnia, a czasem uniemożliwia porównanie różnych badań i metod.
Sen był mierzony na podstawie odpowiedzi rodziców. Tak więc np. ich zmęczenie mogło wpłynąć na odpowiedzi. Autorzy sugerują, że warto robić badania łączone. Za pomocą nowoczesnej techniki (aktografu), ale również za pomocą kwestionariuszy. Wynika to z tego że aktograf wykrywa przerwy w śnie, które nie wskazują na zaburzenia snu (naturalne przebudzenia w nocy).
Większość badań mierzyła pozytywne efekty maksymalnie przez 6 miesięcy. Autorzy zwracają uwagę, że przy kolejnych badaniach, sprawdzanie efektów powinno być dłuższe
Rekomendują oni również, by w kolejnych badaniach brać pod uwagę nasenne środki farmakologiczne, które często przepisywane są dzieciom – ich skuteczność, ryzyko, korzyści i ograniczenia.
Autorzy zalecają również zbadanie metod alternatywnych takich jak masaż niemowląt, dieta czy suplementy.
7.4 Podsumowanie
Po obszernym przeglądzie piśmiennictwa pediatrycznego dotyczącego snu stwierdziliśmy, że dwie interwencje behawioralne dotyczące problemów z zasypianiem i nocnych przebudzeń u małych dzieci, w szczególności niezmodyfikowane extinction [CIO] (w tym z obecnością rodziców) i profilaktyczna edukacja rodziców, wykazały silne dowody empiryczne skuteczności na przestrzeni badań o wysokim standardzie. Ponadto skutecznością wykazały się: graduated extinction (np 3-5-7) , opóźnienie położenia spać / pozytywna rutyna przedsenna i metoda zaplanowanych wybudzeń. Zdecydowana większość dzieci pozytywnie reaguje na te techniki behawioralne, co skutkuje nie tylko lepszym snem, ale także poprawą dobrostanu dziecka i rodziny. Chociaż poczyniono znaczne postępy w behawioralnym zarządzaniu tymi powszechnymi problemami ze snem, oczywiście konieczne są dodatkowe badania i jest więcej pytań, na które należy odpowiedzieć. Istotne jest, aby przyszłe badania wykorzystywały standardowe kryteria diagnostyczne, obejmowały bardziej obiektywne pomiary.
“After an extensive review of the pediatric sleep literature, we found that two behavioral interventions for bedtime problems and night wakings in young children, specifically Unmodified Extinction (including Extinction with Parental Presence) and Preventive Parent Education, have received strong empirical support across the highest-level of studies. In addition, support is provided for graduated extinction, bedtime fading/positive routines, and scheduled awakenings. An overwhelming majority of children respond favorably to these behavioral techniques, resulting in not only better sleep, but also improvements in child and family well-being. Although significant advances have been made in the behavioral management of these common sleep problems, clearly additional research is necessary and there are more questions to be answered. It is essential that future studies use standardized research diagnostic criteria, include more objective measures, and that pediatric sleep researchers develop a consensus on critical outcome variables”
PODSUMOWANIE
Jeśli dotarła/eś do samego końca, gratuluję. Zamiast podsumowania dwa pytania do przemyślenia:
- Jak to się ma do rozpowszechnionych artykułów blogowych zbudowanych w sposób jaki opisałam we wstępie?
- Czy uważasz, że warto czytać takie badania i wyciągać wnioski samodzielnie?
i mój krótki komentarz
Ja nie popieram Nauki Samodzielnego Zasypiania metodą Cry It Out. Jednak to, że nie popieram tej metody, nie oznacza, że badania takie jak powyżej nie są warte analizowania. Wręcz przeciwnie, to jest prawdziwa kopalnia wiedzy i rzetelne źródło informacji. Nawet jeśli wnioski autorów są inne niż się spodziewaliśmy albo chcielibyśmy żeby były.
Tak jak powiedziałam, u mnie nie znajdziesz opisu i zaleceń do stosowania wypłakiwania dziecka. Uważam, że jest wiele innych, łagodniejszych, a przez to lepszych sposób, by zadbać o sen dziecka. I nawet jeśli są trochę mniej skuteczne (albo proces jest wydłużony w czasie) to warto zadbać o poczucie bezpieczeństwa dziecka oraz komfort rodziców. Oczywiście najpierw trzeba zbudować podstawy dobrego snu. Zadbać o edukację rodziców (która w badaniu wykazała się dużą skutecznością), a także o higienę snu dziecka.
Później natomiast, jeśli higiena snu jest uregulowana, a sen nadal jest problematyczny, warto rozważyć naukę samodzielnego zasypiania stosując metody, któreś są łagodniejsze i bardziej przyjazne zarówno dla dziecka jak i dla rodziców. Metody, które są dostosowane do danej rodziny. Zarówno do rodziców i ich stylu wychowawczego jak i do potrzeb, temperamentu i wieku dziecka.
Więcej na ten NSZ znajdziesz w TYM wpisie.